Contoh Surat Perbaikan Akta Kelahiran

 

Jakarta, 18 Agustus 2020

Kepada Yth.,

Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur

Di Tempat

Jakarta

 

Hal : Permohonan Perbaikan Akta Kelahiran

Dengan Hormat,

    Yang bertanda tangan di bawah ini, saya ............., umur ..... tahun, pekerjaan ......, beralamat di jalan ........... No ...... RT ..... RW ...... Kelurahan ....... Kecamatan ......., e-mail .............dan nomor handphone ..........., yang selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

    Dengan ini pemohon hendak mengajukan Permohonan Penetapan Perbaikan Akta Kelahiran dengan alasan-alasan sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon yang bernama .........., jenis kelamin ........., lahir di ......... pada tanggal ................., anak dari pasangan suami dan istri yang bernama ......... dan .........., sesuai dengan Kutipan Akte Kelahiran No . ................Bahwa Pemohon telah menikah dengan ............ di ......... pada tanggal .............. Sesuai dengan kutipan akte Nikah No  .................
2. Bahwa Pemohon mendapatkan Ijazah SD (Sekolah Dasar) pada tahun ........ dan Orang tua Pemohon membuat Akta Kelahiran Pemohon pada tahun ........
3. Bahwa dalam Akta Kelahiran Pemohon terdapat kesalahan penulisan yaitu dalam pencantuman nama Pemohon yang tertulis ........... yang seharusnya .............
4. Bahwa Pemohon ingin menyamakan nama Pemohon yang ada pada Akta Kelahiran dengan Ijazah Pemohon
5. Bahwa untuk memperbaiki Akta Kelahiran Pemohon tersebut, perlu penetapan dari Pengadilan Negeri setempat;

Berdasarkan hal tersebut diatas, Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Timur, untuk penetapan sebagai berikut;

1.  Mengabulkan Permohonan Pemohon
2. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan dan mengirimkan Salinan Penetapan ke Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil ........... atau Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Provinsi DKI Jakarta untuk memperbaiki Akta Kelahiran Pemohon yang bernama ........., jenis kelamin laki-laki, lahir di ......... pada tanggal ............., sesuai dengan Akta Kelahiran No. .................... yaitu dalam pencantuman Nama Pemohon yang tertulis ............. yang seharusnya ,..............
3. Menetapkan biaya menurut hukum

    Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dikabulkannya Permohonan ini Pemohon mengucapkan terima kasih.

 

 

 

	Hormat Pemohon
	Nama Pemohon